www.paho.ir
پاهو - مرجع تخصصی زیبایی ایران
نمونه فرم رضایت‌نامه حرفه‌ای میکروبلیدینگ ابرو
www.paho.ir
تاریخ: ۱۴۰ـ / ___ / ___
مشخصات مشتری
نام و نام خانوادگی:
شماره تماس:
سن: سال
آدرس اینستاگرام (اختیاری):
پرسشنامه سلامت (با صداقت کامل پاسخ دهید)
| سوال | بله | خیر | توضیح (در صورت بله) |
|---|---|---|---|
| سابقه دیابت (نوع ۱ یا ۲) | ☐ | ☐ | |
| سابقه تشکیل کلوئید یا گوشت اضافه پس از زخم | ☐ | ☐ | |
| حساسیت به لیدوکائین یا بی‌حسی موضعی | ☐ | ☐ | |
| مصرف داروی رقیق‌کننده خون (آسپیرین، وارفارین و ...) | ☐ | ☐ | |
| بارداری یا شیردهی | ☐ | ☐ | |
| بیماری پوستی فعال در ناحیه ابرو (اگزما، پسوریازیس، تبخال فعال) | ☐ | ☐ | |
| حساسیت قبلی به رنگ تاتو یا پیگمنت | ☐ | ☐ |
من تأیید می‌کنم پاسخ‌ها صحیح و کامل است. مسئولیت عدم صداقت بر عهده من خواهد بود.
بندهای رضایت و آگاهی
- می‌دانم میکروبلیدینگ روش نیمه‌دائم است و نتیجه نهایی پس از جلسه ترمیم (۶–۸ هفته بعد) مشخص می‌شود.
- در صورت عدم رعایت دقیق مراقبت‌های پس از کار (خیس کردن محل، کندن دلمه، آفتاب مستقیم، محصولات ممنوعه و ...) هرگونه تغییر رنگ یا عارضه مسئولیت من است.
- عوارض موقتی مانند قرمزی، تورم خفیف، خارش و دلمه طبیعی بوده و معمولاً طی ۷–۱۴ روز رفع می‌شود.
- متعهد می‌شوم برای جلسه ترمیم در بازه زمانی تعیین‌شده (۶–۸ هفته) مراجعه کنم؛ در غیر این صورت ادعایی نسبت به نتیجه نهایی نخواهم داشت.
-
اجازه انتشار عکس/ویدئو (بدون ذکر نام کامل):
☐ اجازه می‌دهم (در صفحات پاهو یا اینستاگرام برای نمونه‌کار)
☐ اجازه نمی‌دهم
اینجانب کلیه موارد فوق را مطالعه کرده و با آگاهی کامل رضایت می‌دهم
نام و نام خانوادگی:
امضا:
تاریخ:
اثر انگشت (اختیاری):