www.paho.ir
پاهو - مرجع تخصصی زیبایی ایران
نمونه فرم رضایتنامه میکروپیگمنتیشن و آرایش لب
تاریخ: / ___ / ___
مشخصات مشتری
نام و نام خانوادگی:
شماره تماس:
سن:
سال
آدرس اینستاگرام (اختیاری):
پرسشنامه سلامت (پاسخ با صداقت کامل الزامی است)
| سوال | بله | خیر | توضیح (در صورت بله) |
|---|---|---|---|
| سابقه دیابت (نوع ۱ یا ۲) | ☐ | ☐ | |
| سابقه تبخال (هرپس) در ناحیه لب یا اطراف دهان | ☐ | ☐ | |
| حساسیت به لیدوکائین یا بیحسی موضعی | ☐ | ☐ | |
| مصرف داروی رقیقکننده خون (آسپیرین، وارفارین و ...) | ☐ | ☐ | |
| بارداری یا شیردهی | ☐ | ☐ | |
| بیماری پوستی فعال در ناحیه لب (اگزما، پسوریازیس، عفونت و ...) | ☐ | ☐ | |
| سابقه تشکیل کلوئید یا اسکار برجسته پس از زخم | ☐ | ☐ | |
| حساسیت قبلی به رنگدانه یا پیگمنت لب | ☐ | ☐ |
توجه ویژه: وجود سابقه تبخال فعال یا مکرر ممکن است باعث شیوع هرپس بعد از کار شود. در صورت «بله» حتماً با پزشک مشورت کنید.
بندهای رضایت و آگاهی
- میدانم میکروپیگمنتیشن لب روش نیمهدائم است و نتیجه نهایی پس از جلسه ترمیم (معمولاً ۶–۸ هفته بعد) مشخص میشود.
- در صورت عدم رعایت مراقبتهای پس از کار (خوردن غذاهای تند، مرطوب نکردن لب، آفتاب مستقیم، استفاده از رژ لب و ...) تغییر رنگ یا عارضه بر عهده من است.
- عوارض موقتی مانند تورم، قرمزی، پوستهریزی و تغییر رنگ اولیه طبیعی است و معمولاً طی ۷–۱۴ روز برطرف میشود.
- متعهد میشوم در بازه زمانی تعیینشده برای جلسه ترمیم مراجعه کنم؛ در غیر این صورت ادعایی نسبت به نتیجه نخواهم داشت.
-
اجازه انتشار عکس قبل و بعد (بدون ذکر نام کامل):
☐ اجازه میدهم (در صفحات پاهو یا اینستاگرام برای نمونهکار)
☐ اجازه نمیدهم
تعهد و رضایت
اینجانب کلیه موارد فوق را مطالعه کردهام و با آگاهی کامل رضایت خود را اعلام میدارم.
نام و نام خانوادگی:
امضا:
تاریخ:
اثر انگشت (اختیاری):